在宅介護で陥りやすい嚥下ケアの落とし穴 ─ 訪問STが見てきた5つ

訪問先の台所で、奥さまが冷蔵庫を開けながら言いました。「先週ね、コンビニでおにぎり買って、ちょっとだけ食べさせちゃったの」。流しの横には、小さく刻んだ漬物の入った保存容器が置いてありました。週に2回、ご主人の嚥下リハで通っているお宅でした。

悪気はまったくない。むしろ「食べさせてあげたい」という思いが、行動として出てしまっただけ。訪問STをしていると、こういう場面に何度も立ち会います。

「訪問リハ 嚥下 注意点」「家で食べさせる 親 不安」といった言葉で検索された方は、おそらく今、ご自宅で介護されているご家族か、もうすぐ退院してくる方を待っている立場かと思います。この記事では、私が在宅で15年見てきた範囲で、ご家族が陥りやすい嚥下ケアの落とし穴を、ST視点で整理してお伝えします。

このケースから見えてきたこと

冒頭の奥さまは、決して「ルールを破ろう」と思っていたわけではありません。むしろ逆で、ご主人を思う気持ちが強いからこその行動でした。訪問STとして在宅に入ると、こうした「思いが先走った行動」と、そのあとに来る家族の罪悪感に、繰り返し出会います。

私はSTとして、ひとつの方針を持って働いています。

「明らかに無理な場合以外は、誤嚥してもいいものを試して、スモールステップで上げていく」

食べさせない方向に倒すのではなく、安全マージンを取りながら食べる側に寄せていく。ただし、これが在宅でうまく回るかどうかは、ご本人の嚥下機能だけでは決まりません。ご家族が「ルール」を守れるかどうかが、同じくらい大きな要素になります。冒頭のおにぎりは、そのルールから外れた一例でした。

落とし穴1:「むせていないから大丈夫」と思ってしまう

訪問先で一番多く聞く言葉のひとつが、「最近むせなくなったんですよ、調子いいみたいで」です。ご家族にとっては安心材料に聞こえる。けれど、ST側はここで少し慎重になります。

むせ込みは、気道に入りそうな物を押し戻す「防御反応」です。本来、機能が落ちてくると、むしろむせない誤嚥(不顕性誤嚥)が増えてくる場合があります。むせ込みが減った背景に、咳の力そのものが弱まっているケースもある、ということです。

私が訪問で確認しているのは、おおむねこの4点です。完全に判別するには検査も必要なので、ご家庭で「これがあれば誤嚥」と決めつける材料ではありません。ただ、違和感を覚えた時点で訪問STや主治医に伝えてもらうと、対応のタイミングが早くなります。ご家族が「気のせいかも」と飲み込んだ違和感が、実は当たっていることは現場では珍しくありません。

落とし穴2:「病院で食べられていたから家でも大丈夫」と思ってしまう

退院後しばらくして「思ったほど食べてくれない」と相談を受ける場面が、訪問では本当に多いです。病院での食事姿と、自宅での食事姿は、同じ人でもかなり違って見えることがあります。

病院は、姿勢を整える設備があり、食形態は管理栄養士の計算のもとで出てきて、看護師やSTが見守っている環境です。一方、自宅では、椅子の高さ、テーブルの位置、覚醒のリズム、介助する人の慣れ、すべてが違います。同じ人でも、環境が変われば食べ方は変わります。

退院時に「もう以前のようには食べられないでしょう」と伝えられて、ご家族がそのまま受け取って帰宅されるケースもあります。けれど私は現場で、退院後にじっくり時間をかけて、少しずつ食べられる物が増えていくケースを何度も見てきました。終末期や進行性の疾患でなければ、在宅で時間をかけて積み上げる余地はある、というのが私の感覚です。

もちろん、いきなり寿司やステーキに戻るわけではありません。ゼリーから、プリンから、お粥から、その人にとって安全なところを基準点にして、専門職と一緒に少しずつ上げていく、という発想です。

落とし穴3:「いいことをしている」つもりの食形態調整

ご家族が良かれと思って手を加えた結果、かえって食べにくくなってしまうことがあります。これは訪問していて、本当によく出会う場面です。

とろみは「とろっとするくらい」のような感覚指導だと、日によって、人によって濃度がぶれます。在宅で家族指導をするときは、私はできるだけ定量で伝えるようにしています。「水◯◯ccに対して、個包装のとろみ剤◯g」「大袋ならこの計量スプーンで何杯」と、毎回同じ濃度で作れる形にしておく。これだけで、家族間の伝言ゲームによるブレもかなり減ります。

刻み食も同様で、「細かければ細かいほど安全」ではありません。咀嚼の力と食塊をまとめる力のバランス次第で、刻みすぎが裏目に出ることもあります。形態を変えるときは、必ず一度、担当の言語聴覚士か主治医に相談しておくと安全です。

落とし穴4:「相談しないで試してしまう」

これは責めたい話ではなく、訪問していて一番難しい場面でもあります。ご家族が「これくらいなら大丈夫だろう」と判断して、相談なしで新しい物を試してしまう。冒頭のおにぎりのケースもこれに近いものでした。

訪問STにとって、ご本人の嚥下機能と同じくらい大事な評価軸が、「ご家族が、決めたルールの範囲で動けるか」です。ここで先走りが続くと、こちらも踏み込んだ提案(お楽しみ程度の食事を解禁する、家族介助で食べる量を増やす、など)がしづらくなります。

逆説的ですが、「食べさせるのは怖い、でもやってあげたい」とこぼしてくれるご家族のほうが、私は内心ほっとします。怖さを口に出せる人は、慎重さがちゃんと残っている人だからです。前のめりで「もう大丈夫ですよね?」と聞いてくる方のほうが、相談なしの先走りにつながりやすい印象があります。

落とし穴5:「もう食べさせたくない」と「最期に食べさせたい」のあいだで揺れる

在宅が長くなると、ご家族の中で気持ちが揺れる時期が来ます。誤嚥が怖いから食べさせたくない、でも何もしてあげないのも申し訳ない。逆に、もう難しいかもしれないけれど、最期に好きだった物を一口でも、という思い。どちらの気持ちもよくわかります。

私が以前担当したある方は、80代の男性で、奥さまから「誤嚥してもいいから、うなぎを食べさせてあげたい」と相談を受けました。経管栄養が中心で、口からは長く食べていない方でした。覚醒、声の張り、車椅子に座っていられる時間。ベッドサイドで見える範囲を確認して、リスクを十分にお話ししたうえで、刻んだうなぎをタレでまとめて5口だけ介助しました。むせは出ませんでした。1か月ほど後にお亡くなりになりましたが、後日奥さまから「大好きだったうなぎを最後に食べさせてあげれた」とお礼を言われたのを、今もよく思い出します。

終末期では嚥下機能は基本的に下がっていく方向にあり、回復は見込めません。だからこそ、「今が一番チャンスがある」という言い方を、ご家族にお伝えすることがあります。明日になれば、もっと食べられなくなっているかもしれない。来週はもっと、という前提で動く時期です。

ただし、これは「すべての方に食べさせるべき」という話ではありません。覚醒度がほとんどない、咳がまったく出ない、嚥下反射そのものがない――こうした「明らかに無理」と判断される状況では、無理に経口摂取を試みません。判断は個別性が非常に高いので、必ず担当の医療チームと一緒に決めてください。

ご家族にできること

落とし穴を5つ挙げてきましたが、共通するのは「ご家族の善意が、専門職の関与なしに走ってしまうとリスクに変わる」ことです。裏を返せば、その善意は、専門職が方向づければ大きな資源になります。「もっとこうしてあげたい」と思える人が家にいることは、本来とても恵まれた状況です。

もし今、訪問でSTが入っていない状況であれば、ケアマネジャーや主治医にまず「嚥下のことで相談したい」と一言伝えるだけでも、入り口になります。在宅で誰の専門職も入っていないご家庭が、嚥下の面では一番見えづらく、ご家族が抱え込みやすい環境です。

最後に

訪問で15年見てきて思うのは、嚥下ケアの落とし穴の多くは、ご家族の善意とセットで起こっている事もあるということです。だから私は、ご家族の「食べさせてあげたい」という気持ちを、否定する側からは始めないようにしています。受け止めたうえで、安全に寄せるためのルールを一緒に作っていく。これが訪問STの仕事の半分くらいを占めている気がします。

この記事を読んで、「うちはまだ大丈夫」と感じた方も、「ちょっと当てはまるかも」と感じた方も、一度担当のST・主治医・ケアマネジャーに「最近気になっていること」を話してみてください。早い段階で共有できるほど、選べる選択肢は広く残ります。ご家族だけで抱え込まなくていい場面は、思っているよりたくさんあります。

補足:この記事の位置づけ

この記事は、在宅で嚥下や食事介助に関わるご家族・介護者の方へ向けた一般的な情報です。本記事で紹介する考え方や観察ポイントは、診療上の指示の代わりにはなりません。個別の判断は、ご本人の状態や医療チームの方針によって大きく異なるため、本記事の内容で症状の改善や事故の予防を保証することはできません。実際の対応は、必ず主治医や担当の言語聴覚士など、目の前の専門職と相談したうえで決めてください。

参考資料

• 厚生労働省
• 日本摂食嚥下リハビリテーション学会
• 国立長寿医療研究センター
• 日本言語聴覚士協会