不顕性誤嚥のサイン ─ 「むせていないから大丈夫」が見落とすもの

駆け出しの頃、慢性期病棟で受け持っていた高齢の患者さんがいました。全粥と刻み菜を、ふだんと同じペースで召し上がっている。むせ込みは一切ない。スプーンの運びも安定している。それでも、何かが引っかかっていました。

「ん、ん」── 食事の合間に、ごく軽い咳払いがポツポツと出るのです。大きなむせではない。喉のクリアリングというよりも、本人も気づいていなさそうな小さな音。「この人はこういう癖の人なのかな」と思いかけて、ふと、装着していたパルスオキシメーターに目をやりました。

SpO2が、いつもより5%ほど下がっていました。

食事を一旦止めて主治医に報告し、トロミ剤を少量足してから再開する。その日は無事に食べきれた。けれど、その光景は今でも頭に残っています。「むせていないのに、酸素は確かに下がっていた」という事実が、自分の中の「むせ=誤嚥」という枠を、静かに崩したからです。

このケースが教えてくれたこと

あの日、もしパルスオキシメーターがついていなければ、私はあの小さな咳払いを「癖」として通り過ぎていたかもしれません。むせ込みという防御反応が出ないまま、食べ物や唾液が気道に入っていく現象を、専門的には「不顕性誤嚥(ふけんせいごえん/silent aspiration)」と呼びます。むせないからこそ、ご家族にも、本人にも、医療者にも見えにくい。

私はSTとして、ひとつの方針を持って現場に立っています。

「明らかに無理な場合以外は、食べさせる方向で考える」

ただし「むせていないから大丈夫」と流すことと、「食べさせる方向で考える」ことは、まったく別物です。前者は観察を諦めること、後者は観察を続けながら工夫すること。この記事は、ご家族がご自宅で「観察を続ける」ためのヒントを、現場の言葉で書いていきます。

ST が食事中に見ている、5つの観察ポイント

不顕性誤嚥は、一つの所見だけで断定できるものではありません。私自身、食事介入のときには複数のサインを重ねて判断しています。ご家族の目線でも拾いやすいものから順に紹介します。

1. 食事中の「軽い咳払い」の頻度

大きなむせ込みではなく、「ん、ん」「コホッ」程度の小さな喉のクリアリング。これが食事中だけ、いつもより明らかに増えているなら、私は喉に何か残っているサインとして拾います。「いつものこの人の癖」と流さないことが大事です。冒頭の症例も、最初の気づきはこの小さな咳払いでした。

2. 声質の変化、特に「ゴロついた声」

食事の前後で、ご本人に「あー」と長めに声を出してもらってください。痰が絡んだような、湿った、ゴロゴロした声に変わっていないか。これは専門的には「湿性嗄声(しっせいさせい)」と呼ばれ、嚥下後に喉のあたりに食物や唾液が残っているサインとして、私が最も重視する所見の一つです。家庭でも比較的拾いやすい指標だと感じています。

3. 食事中・食後のSpO2(パルスオキシメーター)

家庭用のパルスオキシメーターがある環境なら、食事中の指の数値を時々見てみてください。食事中におおむね5%程度の低下が見られるようなら、私は不顕性誤嚥を強く疑います。客観的な数字が出るぶん、駆け出し期の私でも判断材料にできた指標でした。

4. 食事のペースや顔つき、姿勢の崩れ

食べるペースが急にゆっくりになる、頸が前に倒れてくる、目が伏せがちになる、食事中に表情が硬くなる ── こうした「全体の様子」も、私は必ず横目で見ています。むせない代わりに、本人なりに「苦しい」「飲み込みにくい」を体で出していることがあるからです。

5. もともとの嚥下機能と、食事をしていない時間帯

脳卒中後、神経難病、進行した認知症、長期臥床など、もともと嚥下機能が低めの方は、食事の見た目が普通でも内側でリスクが積み上がっています。そしてもう一つ ── ここはご家族に必ずお伝えしたいことなのですが ── 食事をしていない時間帯にも、唾液で誤嚥は起きています。寝ているあいだ、テレビを見ているあいだの、自分の唾液の処理です。食事中の対応だけでは追いつかない部分が確かにある、というのは冒頭の症例が私に残した教訓でもあります。

「むせてないから大丈夫ですよね?」と言われたとき、私が現場でしていること

ご家族から「むせてないから大丈夫ですよね?」と聞かれることは、ほんとうに多いです。教科書通りなら「いえ、むせなくても誤嚥していることがあって……」と説明から入るところですが、現場で何度か試して、私はこの順序を入れ替えるようになりました。

順番を入れ替えただけで、ご家族の表情が明らかに変わります。先に説明から入ると「専門家に否定された」という感覚が先に立ってしまいやすい。先に評価をしている姿を見せると、「ちゃんと診てくれている人だ」という信頼が、説明より先にできあがる。これは教科書には載っていない、現場で身につけた順序術です。

ご家族にも、それぞれの向き合い方があります。納得するまで質問したい方には、省略せず丁寧にメカニズムを話す。「専門家に任せたい」という方には、メカニズムよりも「家でこれだけは守ってほしいこと」を絞ってお伝えする。元医療職のご家族とは専門用語で短くやり取りできて、私のほうが助けられることもあります。「全員に同じ説明」ではうまくいかないのが正直なところです。

食事中の対応だけでは足りない ── 唾液誤嚥と口腔ケアの話

冒頭の症例は、トロミ剤を足したことで食事中のSpO2低下は起こらなくなりました。それでも軽い咳払いは時折出ていて、その後、しばらくしてご本人は肺炎を発症しています。食事の場面は整えられても、一日24時間のうち、食事の時間はせいぜい1〜2時間。残りの時間に処理されている唾液のことを、私はあの症例から強く意識するようになりました。

ですから、ご家庭でできるもう一本の柱として、口腔ケアをお伝えしたいのです。歯磨きだけでなく、スポンジブラシで頬の内側・舌の上・上顎をやさしく拭うところまで含めて、毎日できる範囲で続ける。口の中の細菌が少ないほど、たとえ唾液が気道に入ってもダメージは違ってきます。

施設・サービスによって、見え方には差がある

もう一つ、ご家族に知っておいてほしい現実があります。嚥下評価がどこまで丁寧に行われるかは、療養している場所によって差があります。これは批判ではなく、施設の役割や人員配置の違いから来る構造的な話です。

急性期や回復期では、嚥下内視鏡検査(VE)や嚥下造影検査(VF)を含めた評価体制が整っていることが多い印象です。一方で、慢性期病棟や介護施設、終末期の療養の場では、STが配置されていない場所も少なくありません。在宅でも、訪問リハや通所サービスを使っている方なら専門職の目が入りますが、何のサービスも入っていないご家庭は、ご家族の観察がほぼ唯一のセンサーになります。

だからこそ、ご家族の「なんとなく違和感がある」は、私たちにとって貴重な情報です。「軽い咳払いが最近多い気がして」「声がいつもよりゴロついている」── そう伝えてもらえると、私たちは評価の入り口を持てます。

ご家族にできること

あなたが今、ご本人の食事を見ながら「むせてないんだけど、なんとなく心配」と感じているのなら、その違和感を消さずに持っていてください。気のせいだったらそれでいい。でも違和感が当たることは、現場でも本当にあります。

もしこれから施設を選ぶ場面があれば、入所前に「STは配置されていますか」「嚥下の評価はどのように行われますか」と聞いてみてもいい質問です。返ってくる答えの濃さで、その施設が嚥下にどう向き合っているか、ご家族なりに感じ取れるはずです。

そして、ご本人がもう経口摂取を続けるのが難しい段階に入っていたとしても、STにできることはゼロにはなりません。口腔ケアを丁寧に続けること、唾液をうまく処理できるよう関わること ── これも立派な嚥下ケアの一部です。

最後に

「むせていない=安全」とは限らない、と書くと、ご家族の不安を煽るようで少し迷います。それでも書くのは、現場で見てきた範囲では、ご家族の小さな違和感がきっかけで救われたケースが確かにあったからです。

本人とご家族の希望をいちばん大切にしながら、観察だけは続ける。それが、私がこの15年でたどり着いた折り合いの付け方です。気になるサインが続くようなら、自己判断で食事内容を大きく変える前に、主治医や担当の言語聴覚士など、目の前で診てくれる専門職に一度声をかけてみてください。あなたの「なんとなく」が、その人の次の一歩を作ります。

補足:この記事の位置づけ

この記事は、ご家族の食事や嚥下について不安を感じている方へ向けた一般的な情報です。本記事で紹介する観察ポイントや関わり方は、ご家庭での気づきを後押しすることを目的としており、診療上の指示の代わりにはなりません。不顕性誤嚥の有無や対応は、ご本人の状態・既往・医療チームの方針によって判断が大きく異なるため、本記事の内容で誤嚥や肺炎の予防を保証することはできません。実際の評価や食事内容の調整は、必ず主治医や担当の言語聴覚士など、目の前の専門職と相談したうえで決めてください。

参考資料

• 厚生労働省
• 日本摂食嚥下リハビリテーション学会
• 国立長寿医療研究センター
• 日本言語聴覚士協会